文／国泰综合医院心血管中心一般心脏医学科主治医师 苏彦伯
60岁的江太太患有糖尿病以及高血压、高血脂，平常在门诊拿药控制病情，另外她也有十二指肠溃疡的问题，曾经经历过严重的肠胃道出血而病危住院多日，目前也在服用降胃酸药物。由于担心多年的慢性病会造成血管阻塞，决定在今年健检的时候同时加做电脑断层冠状动脉摄影，检查结果真的发现冠状动脉中有广泛的动脉硬化而且怀疑有严重的狭窄。
图：心导管显示冠状动脉左前降支的多处狭窄(箭头处)。
江太太与心脏专科医师讨论之后，决定住院接受心导管的检查。检查的结果如图一所示，在冠状动脉左前降支的中段及远端都有看到约50-70%左右的狭窄病灶，可能需要做血管扩张并置放冠状动脉支架。由于放了支架之后，病人需要长时间同时服用两种抗血小板的药物以避免支架内的急性血栓，江太太相当担心日后会造成胃出血复发，而她平日其实也没有很明显的心绞痛症状，希望能好好地再度谨慎评估。因此，心血管中心团队决定使用即时冠状动脉流速差(instantaneous wave-free ratio, iFR)测量系统，利用导丝进入血管量测左前降支在狭窄处前后的压力差，数值显示没有明显的差异(图二)，因此暂时不需要置放支架。江太太导管检查后继续积极地服药控制原本的慢性疾病，经过多年仍没有心绞痛，追踪心脏的功能也在正常范围。
图：将iFR导丝穿过狭窄病灶，量测的数值没有显著变化，不需要介入治疗。
心脏疾病一直是造成国人死亡的重要原因之一，民国108年因心脏疾病而过世的病患依然排在第二名之高，不可不慎！心脏的正常运作，主要仰赖表面的冠状动脉供应心肌细胞氧气和养分才能维持。随着年纪的增加，或是本身有家族心血管病史、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、抽菸等等心血管风险，血管内会渐渐呈现慢性发炎的状态并且累积胆固醇斑块，逐渐让血管硬化、狭窄，进而造成心肌缺氧，引发心绞痛或是危及生命的心肌梗塞。随着社会越趋高龄，以及饮食越来越西方化的关系，患有冠状动脉硬化的患者越来越多，在临床上，也常常发现有不少的患者，因为各种原因初次接受心导管检查时，就发现同时多条冠状动脉都有问题，而且每条血管都有多处狭窄。相信读者们会疑惑，难道每个狭窄的病变，都需要扩张置放支架吗?
其实根据最新的研究，置放冠状动脉支架最大的好处，主要在于改善病患心绞痛的症状，要能够真正地降低因为心肌梗塞、心脏衰竭而住院的死亡风险，最重要的其实是积极的控制血压、血糖、戒菸等等才是最重要的。究竟那些血管病灶真正需要透过介入手术置放支架来治疗，如果单纯利用心导管摄影的影像判断，通常狭窄程度要高过70%以上，才需要扩张置放支架治疗。而从学理上，最精确的判断，其实需要用一种称作血流储备分数 (fractional flow reserve，FFR)的量测方式，利用一条可以测量压力的导丝穿越狭窄病灶，同时在血管内注射药剂让血管扩张，量测冠状动脉内的压力是否因为狭窄的病灶而降低，当量测的压力数值低于0.8时，就表示这个狭窄是有意义会造成心肌缺氧，这时扩张血管置放支架就会有帮助。
传统执行FFR由于需要耗费不少时间，同时注射药物时常常会伴随有心脏暂时停止或者是支气管收缩等副作用，因此临床实务上并没有在每位患者上普遍使用。随着科技的进步，目前研发出的iFR系统量测技术，已经不需要注射药物就可以作压力的测量评估血管是否血管狭窄是否真的是有意义的，免除药物注射的副作用，检查的时间也大幅缩短。
透过iFR测量，可以精确地找出那些病灶是真正需要治疗的，避免掉多余的支架置放，可以减少病患的经济负担，并且降低未来因为太多支架置放而增加再度狭窄的机会，以及需要长期服用抗血小板药物所增加的出血风险。
以江太太的例子，由于她本身曾经有过严重的胃出血，如果血管内的病灶本身并没有造成足够的压降，这时单凭导管的影像而置放支架，一来并没有特别改善心脏的缺氧，二来江太太在置放支架之后，又同时要承受长期服用抗血小板药物而增加的出血风险至少半年到一年。透过一个短时间的压力量测，免除不必要的支架置放，对于同时有容易胃出血、脑出血等等的高风险病患，是相当有价值的。
除了FFR、iFR，随着科技的进步，最近还有利用导管影像3D重建血管预测压力差的QFR、vFFR等技术，更不具侵入性，临床运用的效果如何也相当值得期待。另外冠状动脉病灶内的实际状态，目前也可以透过血管内的超声波或是光学电脑断层来评估。各种技术相辅相成，可以达到精确且有效率的治疗动脉硬化所造成的狭窄，并有效改善心绞痛的症状。至于哪一种检查工具适合使用，检查之后要如何治疗，可以和心脏专科医师详细讨论后，再做最后的决定。经过冠状动脉介入手术的治疗之后，最重要的还是要遵从医嘱规律服药，积极控制心血管风险，才能达到长治久安的效果。
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